LCA

Titre de l'étude

Association entre timing des dernières hémodialyses préopératoires et mortalité post-opératoire chez des patients dialysés chroniques.

Question évaluée

Le délai entre la chirurgie et la dernière séance d'hémodialyse préopératoire chez les patients dialysés chroniques est-il associé à une modification de la mortalité post-opératoire ?

Contexte de l'étude dans la littérature médicale

Les patients insuffisants rénaux terminaux dialysés chroniques ont une mortalité post-opératoire plus importante que la population générale. La gestion des séances d'hémodialyses péri-opératoires, par son influence sur la volémie et les troubles ioniques et urémiques, est probablement un déterminant majeur du pronostic post-opératoire.

Une étude observationnelle² rapporte que chez les patients dialysés 3 fois par semaine au long cours, la mortalité du jour de la semaine suivant l'intervalle le plus long sans dialyse est significativement augmentée par rapport à la mortalité des autres jours, ceci hors contexte chirurgical.

Concernant la médecine péri-opératoire, il n'existe actuellement pas de consensus sur la planification idéale des dernières séances d'hémodialyse précédant une chirurgie. Les experts recommandent habituellement une séance la veille ou le jour même de l'opération³, compte-tenu du rapport bénéfice-risque lié notamment au risque hémorragique associé à la présence d'anticoagulant dans le circuit de dialyse, ainsi qu'aux désordres hydro-électrolytiques évoqués plus haut.

Type d'étude

Etude observationnelle, rétrospective sur registre, multicentrique, aux Etats-Unis.

Population étudiée

• Critères d'inclusion
  • Patients américains, majeurs, hémodialysés chroniques pour insuffisance rénale terminale, faisant l'objet d'une procédure chirurgicale programmée ambulatoire ou à J0 d'hospitalisation entre le 01/01/2011 et le 30/09/2018, dont Medicare est l'assureur principal de 180 jours avant à 90 jours après la chirurgie.
• Critères de non inclusion
  • Chirurgies survenant dans les 180 jours suivant l'instauration de l'hémodialyse,
  • Sujets transplantés rénaux,
  • Schémas de dialyse autres que Lundi-Mercredi-Vendredi ou Mardi-Jeudi-Samedi,
  • Chirurgies non programmées ou urgentes (consultations dans un service d'urgence dans les 7 jours précédant le geste, ou chirurgie ayant lieu le week-end),
  • Chirurgie après J0 d'hospitalisation,
  • Autre assureur principal que Medicare en péri-opératoire.

Méthode de l'étude

• Description du protocole

  Les données ont été recueillies par le United States Renal Data System, registre national de tous les patients américains hémodialysés pour une insuffisance rénale terminale. Ce registre comprend notamment les factures destinées à l'assureur Medicare pour les patients concernés.

  L'exposition était évaluée selon trois groupes principaux, distingués par la date de leur dernière séance d'hémodialyse préopératoire, sans considérer une éventuelle séance de dialyse le jour de la chirurgie :

  • Patients dialysés la veille de la chirurgie (groupe de référence).
  • Patients dialysés à J-2 de la chirurgie.
  • Patients dialysés à J-3 de la chirurgie.

  La définition et la classification de l'acte chirurgical était réalisée par le Healthcare Cost and Utilization program. Si plusieurs actes avaient lieu le même jour, seul le plus complexe était considéré dans l'analyse.

  Des analyses en sous-groupes étaient prévues, selon la réalisation ou non d'une dialyse le jour de la chirurgie pour les patients dialysés à J-2 et J-3, selon le type de chirurgie, le schéma de dialyse suivi ou le caractère ambulatoire ou non de la chirurgie.

• Critère de jugement principal (CJP)

  Le critère de jugement principal était la mortalité post-opératoire à 90 jours. Le suivi post-opératoire était donc interrompu en cas de décès, de nouvelle chirurgie, ou à 90 jours.

• Critères de jugement secondaires (CJS)

  Les critères de jugement secondaires prévus étaient les suivants :

  • Mortalité de cause cardiovasculaire à 90 jours post-opératoires,
  • Réadmissions toutes causes à l'hôpital dans les 90 jours post-opératoires ou suivant la sortie d'hospitalisation,
  • Réadmissions à l'hôpital de cause cardiovasculaire dans les 90 jours post-opératoires ou suivant la sortie d'hospitalisation.

  D'autres ont été ajoutés en post-hoc :

  • Mortalité à 90 jours post-opératoires pour AVC,
  • Mortalité à 90 jours post-opératoires de cause infectieuse,
  • Mortalité à 90 jours post-opératoires pour retrait de soin,
  • Réadmission de cause infectieuse à 90 jours post-opératoires ou suivant la sortie d'hospitalisation.

Résultats essentiels

• 1 147 846 actes chirurgicaux ont été inclus, concernant 346 828 patients. 750 163 chirurgies ont été réalisées le lendemain de la dernière séance d'hémodialyse, 285 939 deux jours après et 111 744 trois jours après.
• Les caractéristiques des patients étaient similaires dans les 3 groupes, et comparables à celles de la population dialysée rénale aux Etats-Unis.
• 33% des chirurgies étaient réalisées en ambulatoire, 34% au cabinet du praticien. 19,6% consistaient en des injections intra-oculaires, 19% en des chirurgies d'accès vasculaires concernant l'hémodialyse, 10% en des chirurgies de la cataracte.
• Pour le critère de jugement principal, l'étude montre une augmentation significative de mortalité dans les groupes ayant un intervalle plus long entre la dernière hémodialyse et la chirurgie (pour J-2 vs J-1, HR ajusté : 1,14 [1,10, 1,18], pour J-3 vs J-1, HR ajusté 1,25 [1,19, 1,31]).
• Dans les analyses en sous-groupes, cette différence disparait pour le groupe J-2 dialysés à J0 (HR ajusté vs J-1 : 1,01, [0,97, 1,05]) et s'atténue pour le groupe J-3 dialysés à J0 (HR ajusté vs J-1 : 1,07, [1,01, 1,12]). Elle semble également moins importante dans le sous-groupe des chirurgies ophtalmologiques mineures (HR ajusté J-2 vs J-1 : 1,07, [1,00, 1,14]) et des chirurgies d'accès vasculaires (HR ajusté J-2 vs J-1 : 1,08, [1,02, 1,15]).
• Concernant les critères de jugement secondaires, une augmentation significative est retrouvée pour la mortalité cardiovasculaire à 90 jours, la mortalité par retrait de soin à 90 jours et la réadmission à 90 jours toutes causes, dans les groupes ayant un intervalle plus long entre la dernière séance d'hémodialyse et la chirurgie.

Commentaires

• Points forts de l'étude

  Etude puissante.

  Peu de données manquantes, remplacées par de l'imputation multiple.

  Critères de jugement objectifs.

  Résultats cohérents sur les analyses en sous-groupes et de sensibilité

  Plausibilité biologique.

  Cohérence avec la littérature antérieure.

  Première étude d'ampleur aussi importante.

• Points faibles de l'étude

  Etude observationnelle.

  Nombreux critères d'exclusion limitant la validité externe (population uniquement américaine, transposable uniquement aux chirurgies programmées non urgentes et ambulatoires, avec schéma de dialyse 3 fois par semaine).

  Suivi limité à 90 jours.

  Pas d'information sur les paramètres des hémodialyses préopératoires.

  Pas d'information sur la dialyse du jour J : précédant ou suivant la chirurgie.

  Pas d'information sur le timing de reprise de l'hémodialyse en post-opératoire..

Conclusion

La planification des dernières séances d'hémodialyse préopératoires semble avoir une influence sur le pronostic post-opératoire chez les patients dialysés chroniques. Cette étude est en faveur d'une séance d'hémodialyse la veille ou le jour même de la chirurgie.

L'augmentation de la mortalité pour des intervalles plus longs entre l'hémodialyse et la chirurgie est associée à une mortalité plus importante en post-opératoire même pour des chirurgies mineures notamment ophtalmologiques, ce qui n'est pas négligeable étant donné la fréquence de ces interventions et la surmortalité connue de la population dialysée chronique par rapport à la population générale, même hors contexte péri-opératoire.

Pour compléter cette étude, un travail de recherche sur l'association entre les délais de reprise post-opératoire de l'hémodialyse et le pronostic post-opératoire paraît pertinent.

Bibliographie

1. Fielding-Singh et al. Association Between Preoperative Hemodialysis Timing and Postoperative Mortality in Patients With End-stage Kidney Disease. JAMA 2022.
2. Foley et al. Long interdialytic interval and mortality among patients receiving hemodialysis. New England Journal of Medecine 2011.
3. Kanda H, Hirasaki Y, Iida T, et al. Perioperative management of patients with end-stage renal disease. Journal of Cardiothoracic and vascular anesthesia 2017.