Mon P'tit Compte Rendu e-SFAR 2021

Episode 1/4 : analgésie périopératoire, lidocaïne, OFA, épargne morphinique et personnalisation de la prise en charge anesthésique

CR eSFAR 2021 1/4

Mon P'tit Compte Rendu : eSFAR2021 1/4

Publié le 09 Avril 2021 - Ludovic MEURET (IADE-CHU Rennes)

Vous avez manqué l'e-SFAR 2021 ? Rien n'est perdu ... Il y a Mon P'tit Compte Rendu !
Aujourd'hui, dans l'épisode 1/4, il sera question d'analgésie périopératoire, de lidocaïne, d'OFA, de stratégie d'épargne morphinique et de personnalisation de la prise en charge anesthésique.
Bonne lecture et rendez-vous lundi 19 Avril pour l'épisode 2/4.

Actualités dans l’analgésie péri-opératoire en chirurgie abdominale

Orateur : Dominique FLETCHER – MAR APHP Ambroise-Paré

Précision : l'orateur s'est intéressé uniquement à l'usage de la Lidocaïne.

Autorisation :

  • Lidocaïne=produit ancien, mais AMM en chirurgie digestive depuis 2019 (avancée importante)
  • 2021 : avis favorable de la HAS1 pour l’utilisation et le remboursement de la spécialité Xylocard pour cette indication, mais seulement pour le dosage 20mg/ml (pas pour 50mg/ml)

Propriétés et intérêt :

  • Propriétés analgésiques et antihyperalgésiques démontrées par méta analyses2,3
  • Réduction de l’iléus (- 8 à -12h)
  • Diminution de la durée d’hospitalisation (-0.76 jour)
  • Pas d’impact démontré sur les infections post-opératoires
  • Pas de toxicité cardiaque si dosée selon poids idéal théorique (PIT)
  • Baisse de l’altération cognitive (par son effet anti inflammatoire ?) et effet protecteur sur la récupération fonctionnelle (intérêt dans la RAAC)
  • Baisse de la consommation d’antalgiques vs Kétamine seule en post op chez les patients opiacés-tolérants

Utilisation en pratique :

  • Les études relèvent des posologies très variables : nécessité de standardisation
  • Guidelines Anaesthesia 20214 :
    • Bolus initial de 1.5mg/kg (PIT) sur 10mn
    • Entretien PSE : <1.5mg/kg/h (PIT) et durée <24h
    • Monitorage recommandé ++ tant que perfusion en cours

Pour aller plus loin :

  1. Avis favorable Xylocard 20mg/ml – HAS 2021.
    2.
  2. Rollins et al. The impact of peri-operative intravenous lidocaine on postoperative outcome after elective colorectal surgery: A meta-analysis of randomised controlled trials. Eur J Anaesthesiol. 2020 Aug;37(8):659-670. doi: 10.1097/EJA.0000000000001165. PMID: 32141934.
    3.
  3. Weibel et al. Continuous intravenous perioperative lidocaine infusion for postoperative pain and recovery in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2018 Jun 4;6(6):CD009642. doi: 10.1002/14651858.CD009642.pub3. PMID: 29864216; PMCID: PMC6513586.
    4.
  4. Foo et aI. The use of intravenous lidocaine for postoperative pain and recovery: international consensus statement on efficacy and safety. Anaesthesia. 2021 Feb;76(2):238-250. doi: 10.1111/anae.15270. Epub 2020 Nov 3. PMID: 33141959.
    5.

Doit-on arrêter de faire des morphiniques en péri-opératoire ?

Orateurs : Hélène BELOEIL – MAR CHU Rennes et Francis VEYCKEMANS – MAR Bruxelles

Contexte :

  • Crise des opiacés aux Etats-Unis : en 2018, 15 000 décès dus à une surdose impliquant des opiacés sur ordonnance
  • Moindre ampleur en France, mais concernée quand même
  • L’anesthésie est-elle concernée ?
    • Mésusage post opératoire imprévisible chez patients naïfs d’opiacés, mais semble plus lié à la durée de prescription qu’aux doses prescrites
    • Etude Algosfar : seulement 2% de prise de morphiniques en pré opératoire

Quels sont les risques liés aux morphiniques ?

  • Dépression respiratoire
  • NVPO
  • Sédation
  • Iléus post-opératoire
  • Rétention urinaire, prurit
  • Syndrome de sevrage, risque d’addiction à moyen terme
  • Hyperalgésie

Quels sont les avantages des morphiniques ?

  • Effet analgésique puissant
  • Baisse des doses d’hypnotique par action synergique
  • Contrôle des réactions hémodynamiques à la nociception

Les alternatives aux morphiniques :

  • OFA : alpha-2 agonistes (dexmedetomidine, clonidine)
  • ALR
  • Association morphine avec autres substances : lidocaïne, Kétamine, AINS…

OFA : que retenir de l'étude POFA1 ?

  • 1ère étude d’ampleur sur le sujet
  • Effet bradycardisant de la dexmédétomidine : attention à l’insufflation
  • OFA = Opioïd Free Anesthesia et non Analgesia => OFA ne veut pas dire analgésie post opératoire sans opiacés
  • L’OFA est réalisable, mais est-elle profitable aux patients ? surtout lorsque le protocole anesthésique est déjà très épargneur en opiacés ?
POFA visual abstract

Ce qu'il faut retenir :

  • L’OFA n’est sans doute pas LA solution ultime pour le peropératoire :
    • OLA (Opioïd Low Anesthesia) ou ORA (Reduced)
    • Privilégier une stratégie d’épargne morphinique : lido + kéta + réduction des doses d’opiacés
  • Privilégier une approche personnalisée en périopératoire :
    • Rechercher les facteurs de risque2 lors de la consultation préopératoire : patient à risque d’addiction ? chirurgie à risque de douleurs persistantes ?
    • En peropératoire : utilisation de l’ALR, des substances adjuvantes (Lido, Kéta), évaluation de la nociception (ANI…), anticipation
    • En post opératoire : titration morphine, moyens non pharmacologiques (communication adaptée, petits moyens…)
    • A moyen terme : création d’une consultation anesthésique post-opératoire (à 3 mois ?) pour suivi, accompagnement et évaluation ?

Pour aller plus loin :

  1. Beloeil et al. Balanced Opioid-free Anesthesia with Dexmedetomidine versus Balanced Anesthesia with Remifentanil for Major or Intermediate Noncardiac Surgery. Anesthesiology. 2021 Apr 1;134(4):541-551. doi: 10.1097/ALN.0000000000003725. PMID: 33630043.
    2.
  2. Vasilopoulos et al. Patient and Procedural Determinants of Postoperative Pain Trajectories. Anesthesiology. 2021 Mar 1;134(3):421-434. doi: 10.1097/ALN.0000000000003681. PMID: 33449996.
    3.

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