Mon P'tit Compte Rendu e-SFAR 2021

Vous avez manqué l'e-SFAR 2021 ? Rien n'est perdu ... Il y a Mon P'tit Compte Rendu !
La semaine dernière, l'épisode 1/4 traitait d'analgésie péri-opératoire et de personnalisation de la prise en charge anesthésique.

Aujourd'hui, dans l'épisode 2/4, place à l'optimisation hémodynamique : remplissage libéral ou restrictif, courbe de Bellamy, monitorage et match Phenylephrine vs Norepinephrine.

Bonne lecture et rendez-vous lundi 26 Avril pour l'épisode 3/4.

Remplissage vasculaire en chirurgie viscérale : restrictif pour tous ?

Orateur "Pour" : Matthieu BIAIS – MAR CHU Bordeaux
Orateur "Contre" : Etienne GAYAT – MAR APHP Lariboisière

Sujet présenté sous forme de controverse Pour/Contre.

Arguments possibles pour un remplissage libéral :

• Compensation du jeune préopératoire ? Un jeune de 8h n’entraînerait pas d’hypovolémie¹
• Traiter ou prévenir l’hypotension ? si hypovolémie avérée, oui, mais il faut savoir que les vasopresseurs n’ont pas d’effet délétère sur circulation périphérique (et donc l’oxygénation tissulaire périphérique)
• Si le patient présente une oligurie, une tachycardie ou des marbrures ? Remplissage efficace seulement dans 50% des cas.
• L’hypervolémie est-elle délétère ?
• Lésions de la paroi vasculaire (glycocalyx) => œdèmes
• Peut aussi entraîner Insuffisance rénale, par congestion veineuse si contexte septique
• Délai augmenté de reprise de transit
• Lâchage d’anastomose
• ...

Etudes comparant remplissage libéral vs restrictif :

• Des méta analyses montrent que globalement, la stratégie libérale est responsable d’une augmentation des complications postopératoires
• Pourtant, les résultats des études sont parfois contradictoires : probablement lié à l’absence de définition précise et chiffrée de ce qu’est une stratégie libérale

Ce qu'il faut retenir :

• Eviter les apports inutiles tels que : compensation du jeune, apports fixes, réponse systématique à une hypotension, oligurie, marbrures
• Bien connaître les conséquences majeures de l’hypervolémie
• Avoir une approche personnalisée : optimisation hémodynamique
• Monitorage (pour mesurer et non parier) : DeltaPP, VES, IC, PAM
• Stratégie et objectifs de volémie et de pression pour viser la normovolémie (cf courbe de Bellamy² ci-dessous)

Pour aller plus loin :

1. Muller et al. Preoperative fasting does not affect haemodynamic status: a prospective, non-inferiority, echocardiography study. Br J Anaesth. 2014 May;112(5):835-41. doi: 10.1093/bja/aet478. Epub 2014 Feb 3. PMID: 24496782.
2. Bellamy MC. Wet, dry or something else? Br J Anaesth. 2006 Dec;97(6):755-7. doi: 10.1093/bja/ael290. PMID: 17098724.

Existe-t-il encore une place pour la phényléphrine au bloc opératoire ?

Orateur "Pour" : Emannuel FUTIER – MAR CHU Clermont-Ferrand
Orateur "Contre" : Jean-Luc FELLAHI – MAR CHU Lyon

Sujet présenté sous forme de controverse Pour/Contre.

Pour :

• L’hypotension au bloc (<60 à 70mmHg pendant + de 5mn) augmente la morbi-mortalité : intérêt de la phényléphrine par sa rapidité de mise en œuvre (seringue pré-remplie)
• Son utilisation n’entraîne pas de diminution du DC si patient précharge indépendant

Contre :

• Son utilisation peut entraîner une diminution du DC, par augmentation des résistances au retour veineux, si le patient est précharge dépendant
• Diminution de l’oxygénation tissulaire périphérique
• Peut entraîner une bradycardie (effet alpha)
• Effet immunitaire défavorable ?
• Une alternative existe : la noradrénaline est très efficace et ne diminue pas le DC

Ce qu'il faut retenir :

• Les orateurs préconisent l’utilisation des moyens de monitorage hémodynamique (invasifs ou non invasifs) au bloc (évaluation du DC).
• La Noradrénaline faible concentration constitue probablement une meilleure alternative à la phényléphrine.
• Attention cependant aux modalités d’utilisation de la Noradrénaline :
• Pas de dilution précise préconisée (5, 8, 10 ou 16 µg/ml), mais nécessité d’un protocole de dilution commun à l’ensemble des équipes.
• Utilisation d’une voie dédiée, ou au moins un dispositif multi-lumières comme les Octopus.
• Nécessité d’une surveillance scopée

Pour aller plus loin :

1. Mets B. Should Norepinephrine, Rather than Phenylephrine, Be Considered the Primary Vasopressor in Anesthetic Practice? Anesth Analg. 2016 May;122(5):1707-14. doi: 10.1213/ANE.0000000000001239. Erratum in: Anesth Analg. 2016 Aug;123(2):522. PMID: 27101504.

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